你是HIV吗?理解高影响预防

你是HIV吗?理解高影响预防

如果您想遏制特定群体中的新 HIV 感染,例如年轻的有色男同性恋者,最好的方法是什么?您可以资助由该社区人员组成的预防和治疗小组。或者,您可以扩大对住院患者的 HIV 检测。疾病预防控制中心正在仔细考虑这个问题——并且正在考虑答案是否与我们的第一直觉背道而驰。“如果你在医院和急诊科进行常规筛查,你会诊断出很多人——包括黑...

如果您想遏制特定群体中的新 HIV 感染,例如年轻的有色男同性恋者,最好的方法是什么?您可以资助由该社区人员组成的预防和治疗小组。或者,您可以扩大对住院患者的 HIV 检测。疾病预防控制中心正在仔细考虑这个问题——并且正在考虑答案是否与我们的第一直觉背道而驰。

“如果你在医院和急诊科进行常规筛查,你会诊断出很多人——包括黑人男同性恋——而且每人被诊断出来的成本可能比为黑人男同性恋等特定群体实施独立项目要便宜得多, “国家艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心主任 Jono Mermin 说。 “专门针对一个受高度影响的群体设计的计划也可能既便宜又非常有效——但这取决于它们的设计和实施方式。”

Mermin 是美国当前应对流行病的方法的设计师之一——CDC 称之为高影响预防 (HIP)。它包括已经实施了十多年的计划以及新战略,因此确定它的发布日期有点棘手。但 2011 年,CDC 出版了一本名为“高效预防艾滋病毒:CDC 在美国减少艾滋病毒感染的方法”的小册子。

基本原则很明确:查看期望的结果(增加 HIV 检测、识别新感染、支持 HIV 药物依从性等),查看每次干预的成本,找到最划算的成本效益,然后去做,即使这意味着背离传统智慧。“完成工作的方法可能是做一些不同的事情,”默明说。

怎么运行的

高影响预防不是一个单一的程序。这是一套原则,在一系列程序中都有其指纹。核心原则之一是战略需要针对新感染人数最多的地区。为此,疾病预防控制中心在 2012 年向州和地方卫生部门分配了 3.39 亿美元(几乎是其年度预防预算的一半),具体取决于每个地区的艾滋病毒感染者人数。“艾滋病毒的流行程度并不相同,”默明说。在每个州,艾滋病毒负担最高的县获得的资金最多,并单独报告。

疾病预防控制中心还将关注“具有成本效益、基于证据、可扩展”的方法:换句话说,基于预防每次感染的成本和保持艾滋病毒阴性所节省的医疗成本的方法是可负担的。“循证”是关键——战略的影响必须经过研究和评估。“可扩展”意味着它可以在更大的范围内完成。

有很多关于 HIP 如何发挥作用的例子。例如,2012 年,一笔 3.39 亿美元的资金流向该国艾滋病毒流行率最高的地区的州和地方卫生部门提供了赠款。75% 的资金必须集中在四个核心战略上:艾滋病毒检测、阳性预防(包括与护理的联系、保持护理、艾滋病毒药物、依从性咨询和行为改变)、促进预防的政策变化和安全套分发对高危人群。(资金不是固定的——根据当地的流行病学和成本效益,可以为其他策略提供额外的资金。)

要了解到目前为止发生的情况,请查看 CDC 的增强型综合艾滋病毒预防计划 (ECHPP) 项目,该项目于 2010 年 9 月开始并刚刚完成。这些是为期三年的赠款,用于帮助 12 个城市扩大 CDC 归类为有效的预防策略。CDC 在cdc.gov上发布有关这些项目的定期报告(搜索 ECHPP Year One)。这些报告展示了卫生部门如何开始努力实现国家艾滋病毒/艾滋病战略中制定的雄心勃勃的目标,这是美国的总体计划

大多数受助者在检测、安全套分发和让艾滋病毒感染者接受护理等领域都实现了目标。但是他们在实施暴露后预防(PEP——见本期文章)方面落后了,尽管这是 ECHPP 受助者的必要干预措施。CDC 推荐 PEP 已有一段时间了,但其关于 ECHPP 进展的报告称,PEP 推出缓慢可能是因为“PEP 对大多数卫生部门来说相对较新”,而且他们最近才开始进行规划和实施。现在 CDC 至少在其一个资金流中要求它,也许这会改变。

疾病预防控制中心也在重新审视“有效行为干预的扩散”(DEBIs)——自 2000 年以来一直是美国艾滋病毒预防基础的项目。例如,Mermin 说,专注于防止异性性传播的 DEBIs 经常不由于每次感染的预防费用很高,因此不能为 HIP 减产。其他 DEBI 可以节省成本,并在有效干预.org 上列出。

HIP 的另一部分是 HIV Care Continuum,奥巴马总统于去年 7 月签署成为法律。它指示联邦机构加快努力“增加艾滋病毒检测、服务和治疗”。DHHS、CDC 和 OSHA 启动了一个示范项目,每年将向社区卫生中心、卫生部门和其他受助者投入 8-1000 万美元,以改善整个卫生服务连续体的护理。

按类别划分的联邦 HIV 资助,2014 年预算申请(十亿美元)

按类别划分的联邦 HIV 资助,2014 年预算申请(十亿美元) * 类别可能包括跨多个机构的资助——全球类别包括 NIH 国际研究。

搞清楚

在我们采访的那些人中,有些人熟悉 CDC 的不同举措,例如“针对年轻 MSM 和有色人种跨性别者的艾滋病毒预防”,该计划于 2011 年向社区组织 (CBO) 提供赠款,以开始检测并与护理建立联系。马上,我们看到了将 HIP 付诸实践的挑战。第一年,受资助的 30 个 CBO 中只有 7 个实现了测试至少 600 名年轻有色男同性恋者的目标;六个 CBO 中只有两个实现了测试至少 75 名年轻有色人种跨性别者的目标。疾病预防控制中心指出,这是该计划的第一年——许多新计划都出现启动延迟。但它确实突出了可能没有经验提供测试服务以实现雄心勃勃的目标的组织所面临的挑战。HIP 模型(强调检测与 HIV 治疗等服务之间的联系)强调医疗干预。不在该领域工作的 CBO 将需要建立在许多 HIP 目标的“医学化”框架内工作的能力。

疾病预防控制中心指出,“这些调查结果表明,大多数 CBO 难以针对风险最高的客户,并且在这一领域可能需要额外的能力建设援助。” 这种支持可能会在今年到来。一项名为“高影响预防能力建设援助”的新举措是一项为期五年、1.3 亿美元的投资,旨在“对高影响地理区域的高危人群”实施 HIP。

这笔资金旨在“加强艾滋病毒预防工作人员的能力,以优化规划、实施和维持卫生部门、社区组织、艾滋病服务组织和卫生保健组织的高影响艾滋病毒预防干预措施和战略”。简而言之,赠款旨在通过提供资源来构建计划并创建基础设施来维持它们,从而使组织为 HIP 做好准备。第一个奖项定于 2014 年 4 月颁发。

我们知道什么?

参与先前 CDC 计划的 CBO 的挣扎并不意味着他们将被排除在未来资助的预防计划之外。但预防工作变得越来越医疗化,因为在同一设施中进行测试、与护理联系和治疗更具成本效益。倡导者担心,多年来在提供非医疗服务方面积累起来的文化能力和技能可能会丢失,这仅仅是因为这些组织中的许多组织不提供医疗服务。

Treatment Action Group 的 Kenyon Farrow 说:“大多数医疗服务提供者都没有准备好治疗 HIV 感染者,甚至没有为处于危险中的人提供一系列服务。如果 CBO 的专业知识和文化能力不完善,那将是真正的耻辱。输给医疗改革。实际上来自我们试图接触的群体的人中有多少工作将被没有这些社区经验的 MPH 或 MSW 的人所取代?

倡导者和 CBO 在询问什么被归类为基于证据方面也可以发挥作用。在没有任何证据的情况下,他们如何实施“循证”干预?目前,疾病预防控制中心认为有八种干预措施具有“良好证据”可以提高对 HIV 药物的依从性(在cdc.gov搜索“良好证据 MA 干预措施”)。但是没有符合招聘或保留标准的策略。换句话说,我们还不知道什么是让更多人接受护理和治疗的“循证”或“高影响”策略。上面描述的 ECHPP 示范项目可以对此有所了解,但重要的是要认识到我们没有做的很多

在与倡导者的访谈中出现的一些具体问题围绕着影响 HIV 风险的结构性因素——住房、药物滥用、心理健康问题等。解决这些问题可以降低 HIV 风险并提高 HIV 感染者对药物的依从性,但它们可能不会在以生物医学为导向的 HIP 领域中突出显示。

具体来说,倡导者指出,像 ECHPP 这样的努力不会要求受助者报告提供的心理健康服务(酒精治疗除外)或与住房的联系。我们采访过的不止一位倡导者表示,如果不通过与当地住房部门的合作以及游说联邦机构提供更多住房援助来解决艾滋病风险的根本原因,那么有针对性的干预措施的影响可能会丧失。华盛顿妇女集体的 Ebony Johnson 说:“当你的基本需求没有得到满足时,健康不会成为你的主要关注点。”

观察新兴策略也很关键,例如使用 Truvada 进行暴露前预防 (PrEP)(参见本期文章)。PrEP 并没有将削减作为一种具有成本效益的选择,因为对于通过私人保险或医疗补助获得药物的人来说,预防每次感染的价格太高了。但 Mermin 指出,药物制造商吉利德 (Gilead) 免费提供 PrEP(对于符合条件的人)——这是一种鲜为人知的选择,可以使其在可能成为强大新工具的贫困社区中具有成本效益。

关于高危人群接受 PrEP 的真实数据也很少。美国正在进行 PrEP 示范项目和临床试验,包括 Project PrEPare 和 HPTN 073,它们正在研究黑人 MSM 和年轻 MSM 中的 PrEP。吉利德最近的数据显示,美国一半以上的 PrEP 处方是针对南方女性的。将类似的真实数据与来自示范项目的数据放在一起,可能会指出 PrEP 可能产生高影响的利基市场,观察这是否转化为行动非常重要。鉴于 ECHPP 内 PEP 的进展缓慢,有理由担心,如果没有倡导者和 CDC 的推动,可能不会采用更新的、不太熟悉的选择。

基本挑战

在一个“真正的”艾滋病预防资金自 1991 年以来没有增加的国家,用有限的资源做最大的事情是必不可少的。

根据凯撒家庭基金会的数据,2014 年美国艾滋病毒预算总额为 230 亿美元,其中仅包括 9800 万美元用于预防(见图表)。这个数字有点误导,因为 55% 的预算用于艾滋病毒治疗,这本身就是一种有效的预防策略。正在接受治疗且病毒载量无法检测到的 HIV 感染者将病毒传染给性伴侣的风险要低得多。

但是,只有在艾滋病毒感染者了解自己的状况、与护理相关联并继续接受能够使其病毒载量接近检测不到的治疗时,治疗的预防益处才会发挥作用。这些步骤(见下表)被称为“治疗级联”。目前,美国有 110 万人感染 HIV,但只有 25% 的病毒载量无法检测到。

艾滋病毒检测

测试是 HIP 的一大焦点,也是三年期扩展测试计划中推出的首批要素之一。从 2007 年到 2010 年,它提供了近 280 万次艾滋病毒检测,并诊断出超过 18,000 名艾滋病毒感染者。CDC 估计,ETI 每投入 1 美元,就可以节省近 2 美元的医疗费用。

HIP 关注如何提供测试。例如,CDC 正在推广名为“咨询、检测和转诊”(CTR)的 HIV 检测模型,作为“高影响检测”干预的一个例子。CTR 提供降低风险的咨询、测试和与护理的联系。它还将高危 HIV 阴性个体推荐给预防和社会心理支持。“个性化认知咨询” (PCC) 是 CDC 强调的另一种高影响 HIV 检测干预措施。PCC 针对反复检测 HIV 并进行无保护肛交的 HIV 阴性 MSM。通过 PCC,他们将接受 30 到 50 分钟的咨询,探讨他们在做出性决定时使用的想法、态度和信念。

由于 HIP 提倡具有成本效益的战略,其项目利用已经与护理有联系的组织,这意味着一些非政府组织和 CBO 所说的艾滋病毒应对“医学化”的持续趋势。这意味着将测试从 CBO 转移到医疗机构。人们担心,向临床环境的转变——确实具有将个人与卫生服务联系起来的力量——可能会剥夺具有文化能力的 CBO 处理某些人群的资源。

总体而言:在 110 万感染艾滋病毒的美国人中,只有 25% 的人受到病毒抑制

总体而言:在 110 万感染艾滋病毒的美国人中,只有 25% 的人受到病毒抑制

预防高风险阴性

为了了解在 HIP 下哪些类型的行为干预措施可以脱颖而出,我们研究了许多男性,许多声音(3MV),这是一种干预措施,它使用小组讨论为男同性恋者提供识别艾滋病毒风险因素的工具,如种族主义、同性恋恐惧症、物质使用、高危性行为和医疗保健不足。研究人员在 300 名黑人 MSM 中评估了 3MV——这是该组首次在随机试验中进行测试的行为干预。他们发现 3MV 中的男性报告说他们的伴侣数量显着减少,并且与临时伴侣的无保护肛交次数显着减少;在接受性肛交期间始终使用安全套的趋势;并增加艾滋病毒检测。这些是自我报告的数据,因此必须谨慎对待,但在行为干预领域,这是相对有力的证据。

CDC 计划也正在探索使用社交媒体进行外展和教育,例如使用电话短信提供预约或遵守提醒以及实时回答性健康问题。除了社交媒体活动之外,新的资金还可以支持学校的性教育。这包括开发针对特定社区和年龄组的课程,以及针对教育工作者的培训和发展。

避孕套仍然是艾滋病毒预防的核心部分,尽管其他方法(包括 PrEP 和预防治疗)获得了额外的关注。供应是关键。有效的安全套编程由三个 As 指导:可用、可访问和可接受。润滑油也需要免费提供。

未来的髋关节

展望未来,倡导者跟踪 HIP 项目的报告至关重要。受助者是否接触到目标群体?像跨性别女性这样的群体——在 HIP 中突出显示但不是任何 DEBI 的焦点——是否得到了很好的服务?如果不提供医疗服务,解决结构性因素或成为可信赖盟友的组织将如何生存?

“在 HIP 之前,CBO 的资金减少意味着文化能力已经丧失。甚至在此之前,当人们试图将一切都融入 DEBI 框架时,能力就已经丧失,”艾滋病基金会 HIV 预防正义联盟的 Julie Davids 说芝加哥。“有一个无证和未经评估的损失。有必要仔细研究需要建立哪些能力才能接触到不同和重叠的群体。”

结论

密切关注您的组织或社区如何定义 HIP 以及它如何(或不)与您所在地区的 HIV 预防方法保持一致是关键。Julie Davids 说:“我认为 HIP 应该被理解为一个政治和政策术语。我认为我们都需要将目光放在有效预防上,并意识到 CDC 已经提出了一个名为 HIP 的品牌。我想看到这两件事重叠但仍然不同。”

不过,这些警告不应掩盖这种方法。现在是时候将艾滋病毒预防保持在高标准的有效性上。从历史上看,影响经常以间接措施报告,例如分发的安全套数量或获得安全性信息的人。为了扭转美国流行病的趋势,必须着眼于更具体的措施——社区病毒载量、正在开展 HIP 计划的人群中的 HIV 发病率等。高影响力的预防需要强有力的社区应对措施,重点关注就不仅仅是医疗服务,要取得进步。只有时间才能证明它是否实现了目标。