4 美元的问题

4 美元的问题

每天有 1,600 名婴儿感染 HIV。虽然通过使用漫长的 AZT 疗程,美国的围产期传播已减少到每年仅几百例,但该方案花费 800 美元,除了生活在美国的少数幸运者外,其他人都无法企及。发展中国家。然而,现在,来自乌干达坎帕拉马克雷雷大学和巴尔的摩约翰霍普金斯大学的研究人员已经确定了一种简单且廉价的预防艾滋病毒从母婴传...

每天有 1,600 名婴儿感染 HIV。虽然通过使用漫长的 AZT 疗程,美国的围产期传播已减少到每年仅几百例,但该方案花费 800 美元,除了生活在美国的少数幸运者外,其他人都无法企及。发展中国家。然而,现在,来自乌干达坎帕拉马克雷雷大学和巴尔的摩约翰霍普金斯大学的研究人员已经确定了一种简单且廉价的预防艾滋病毒从母婴传播的方法。

这项名为 HIVNET 012 的研究于去年夏天发布,比较了两种不同的抗逆转录病毒疗法在预防艾滋病毒从母亲传染给孩子方面的功效。一半的参与者接受了一个非常短的 AZT 疗程,在分娩开始时(600 毫克)和整个分娩过程(每三小时 300 毫克)给予母亲,然后在婴儿出生后的第一周给予婴儿( 4 mg/kg 每日两次)。其余妇女在分娩开始时接受单剂量 200 mg 非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTI) 奈韦拉平 (Viramune),她们的婴儿也在分娩的前 72 小时内接受单剂量 (2 mg/kg)生活。以美国目前的价格计算,这两种药丸的总价为 4 美元。

尝试奈韦拉平的理由不仅仅是它的负担能力。与 AZT(或 3TC,另一种有时用于预防围产期传播的药物)相比,奈韦拉平更有效,能够更有效、更快速地抑制 HIV 复制。它在口服时被迅速吸收,进入血液并几乎立即开始起作用。它的半衰期很长(孕妇为 61 至 66 小时,婴儿为 45 至 54 小时),这意味着大量的药物会在服药数小时后持续存在并继续发挥作用。这对于围产期传播尤为重要,因为在生命的最初几天保持母体病毒载量较低可能会很好地降低母乳喂养传播的风险,其中大部分似乎发生在出生后不久。

公布的数据分析了前 496 名婴儿(总共 616 名)达到 14 至 16 周,到那时,母亲服用 AZT 的婴儿中有 25.1% 是 HIV 阳性,而在奈韦拉平组中只有 13.1%。因此,奈韦拉平将感染风险降低了 47%。p 值为 0.0006,这意味着相关性在统计上非常显着。手臂之间的差异不能归因于已知影响围产期传播的其他因素,例如母体健康(两组的基线特征非常相似,母亲平均有 426 和 461 个 CD4 细胞,病毒载量为 27,902和 25,198,分别为 AZT 和奈韦拉平组)、产程时间(分别为 8.0 和 9.3 小时)、剖宫产频率(每组略高于 10%)、

如此简单且廉价的治疗方法有效的消息显然令人兴奋。然而,有一些令人担忧的问题。首先,这只是一项试验,还需要更多的数据来最终证明奈韦拉平应该取代短期 AZT 作为发展中国家的首选治疗方案。事实上,同一组研究人员进行的一项更早的、规模小得多的试验(HIVNET 006)并未发现有希望的结果,尽管样本量太小以至于无法进行比较(参见 Musoke 等人,AIDS, 13:4:479-86)。HIVNET 012 中相对较短(14 至 16 周)的随访在将这些结果与发展中国家的其他近期试验进行比较时让人停顿,后者通常对婴儿进行较长时间的随访,以确保抗逆转录病毒疗法的益处并不完全通过母乳喂养持续接触艾滋病毒来抵消。一项规模更大的研究 SAINT 研究(南非产时试验)目前正在招募母亲,并将比较奈韦拉平和 AZT 的疗效。初步数据应在今年夏天在南非德班举行的世界艾滋病大会上提供。

一些评论员担心这不是安慰剂对照试验,这意味着只能判断奈韦拉平与短期 AZT 相比的效果如何,而不是当地的护理标准,目前大多数情况下都没有。世界。围产期传播的安慰剂对照研究的伦理问题一直是医学界激烈争论的主题(例如,参见 Troyen Brennan 和 Robert Levine 博士提出的相反论点,新英格兰医学杂志,341:527 -34,以及在《柳叶刀》上发表的一组总结性建议, 353:832-5); 然而,为了理解这项研究的重要性,没有安慰剂组并不是那么重要。鉴于 AZT 组的传播率极不可能高于未治疗个体的传播率,似乎相当安全的结论是,与未治疗相比,奈韦拉平至少同样有效。未接受抗逆转录病毒治疗的妇女的传播率一般估计在 25-35% 之间。HIVNET 012 的 AZT 组有 25% 的传播率这一事实表明,如此短的 AZT 疗程并不是很有效。

短期奈韦拉平方案的主要好处之一是它在分娩开始时给药。由于在许多不发达国家通常无法获得产前保健,因此短期奈韦拉平方案可能比需要产前监测的 AZT 方案更容易实施。此外,短期课程可能有助于最大限度地降低对奈韦拉平的耐药性(当它作为单一疗法给予时迅速出现)会影响未来课程的成功的风险。尽管如此,该方案可能还不够简单,无法在许多发展中国家广泛使用,因为许多女性只有在出现并发症时才会冒险去医院或诊所。由于必须在分娩开始时立即服用母体剂量,因此将访问推迟到分娩开始后可能会消除奈韦拉平治疗的一些有益效果。

另一个需要进一步研究的有趣情况是,在某些目标国家,无论母亲的艾滋病毒状况如何,所有怀孕都大量使用奈韦拉平,研究人员认为这可能类似于提供铁补充剂。由于该方案的成本和安全性如此可取,并且由于 HIV 感染在某些国家如此普遍,因此对所有孕妇实施该方案可能是有意义的。这解决了一个令人生畏的问题,即在大多数发展中国家,广泛的筛查很少可用(或者必然是可取的,因为艾滋病毒携带者在许多地方仍然受到迫害),这意味着大多数艾滋病毒阳性妇女不知道他们的血清状态。大规模治疗也可能有助于消除许多国家仍然与艾滋病毒相关的普遍污名。

与麦克雷雷/约翰霍普金斯团队合作的一组健康经济学家进行的一项成本效益研究表明,普遍治疗方法是预防围产期传播的最有效方法。由于奈韦拉平本身价格低廉,但咨询和检测项目需要相当多的基础设施和人员配置支出,因此向血清阳性率相对较高国家的所有孕妇提供抗逆转录病毒药物(他们的模型,使用对治疗效果的保守估计,表明它是对血清阳性率高于 10% 的国家来说具有成本效益)将具有很高的成本效益。事实上,在他们的模型中,提供这种药物将比众所周知的公共卫生策略(如脊髓灰质炎疫苗)更具成本效益。

尽管如此,为所有孕妇提供抗逆转录病毒药物的决定并不是一个可以掉以轻心的决定,因此,同一小组发现咨询和检测以及有针对性地提供奈韦拉平也具有相当的成本效益,这是一个好消息。甚至在 HIVNET 012 数据发布之前,最近的另一项成本效益研究(发表于BMJ,381:1650-6)已经发现,即使是另外两种更昂贵的方案也用于预防围产期传播(所谓的 PETRA 和 CDC-泰国疗法;见治疗问题,1999 年 2 月) 物超所值。Neil Söderlund 博士及其同事检查了在南非的诊所环境中提供不同抗逆转录病毒治疗方案的成本效益,发现如果南非政府提供符合 CDC-Thai 方案的免费 AZT,它实际上会节省从长远来看,由于与住院相关的成本降低和生产力损失的影响。不幸的是,在 7 月 27 日华盛顿特区举行的 AIDS 经济网络会议上,Söderlund 博士表示,迄今为止,南非政府对这些发现并不热衷。

确保发展中国家能够以负担得起的价格获得抗逆转录病毒药物以防止围产期传播的事业在第二次“预防母婴传播艾滋病毒全球战略”会议上获得了重大推动。艾滋病毒预防全球战略组织发起了一项“行动呼吁”,旨在向原本无法负担得起的国家提供信息和免费药物。令人高兴的是,伊丽莎白格拉泽儿科艾滋病基金会立即签署了电话,投入 100 万美元启动该项目,并在《纽约时报》上刊登了整版广告9月8日宣传活动。此外,据拥有奈韦拉平国际专利权的制药公司勃林格殷格翰的代表称,包括联合国艾滋病规划署和世界卫生组织在内的各种跨国组织以及许多规模较小的非政府组织已经对以奈韦拉平为基础的预防计划表示了兴趣。 . 然而,由于奈韦拉平在 HIVNET 012 突破之前没有在许多国家注册,因此将药物运送到可能产生最大影响的国家的过程已经放缓,这意味着有很多繁文缛节在药物可以合法销售之前被切断。如果这些第一步代表了终止围产期传播的日益增长的政治承诺,

更多好消息

去年 2 月,我们描述了一项法国研究,该研究发现两名婴儿出现罕见且致命的神经系统并发症,该研究旨在检验使用 AZT 和 3TC 预防母婴传播的功效(治疗问题,1999 年 2 月))。对与使用抗逆转录病毒药物相关的致命副作用可能性的担忧在研究该问题的研究人员社区中引发了冲击波,并促使对众多美国国立卫生研究院和疾病控制与预防中心的数据进行审查。在各种夏季会议上提交的报告中,包括 7 月在华盛顿特区举行的第 27 届艾滋病临床试验小组会议、蒙特利尔的“预防艾滋病毒从母婴传播的全球战略”以及去年在旧金山举行的 ICAAC,宣布,在美国的围产期传播研究中,已知在子宫内接受抗逆转录病毒治疗的 15,000 多名婴儿中,似乎没有人因药物毒性而死亡。

然而,很明显,这个故事的最后一章还没有写完。这个法国小组特别担心抗逆转录病毒药物正在破坏人体的线粒体 DNA,导致两人出现神经系统症状,以及肌肉、结肠、肝脏、胰腺和其他器官功能出现问题。他们发现了另外六名有这种线粒体毒性证据的婴儿,尽管他们都还活着。现在将检查美国队列数据是否存在类似的非致命性线粒体缺陷的迹象。

在蒙特利尔和旧金山发表的另一份报告讨论了剖宫产的利弊。虽然很明显,选择性剖腹产——那些以有计划而非紧急方式进行的剖腹产——可以降低传播风险,尤其是在未接受抗逆转录病毒治疗的妇女中,但对那些服用抗逆转录病毒药物的妇女的好处可能不会超过手术带来的风险,包括发烧和感染。显然,抗逆转录病毒治疗是降低母婴传播风险的最安全、最有效的方法,但剖宫产对于意识到风险但希望进一步降低传播机会的女性来说是一个合理的选择.

综上所述,最近的研究结果勾勒出围产期传播未来充满希望的图景:向所有有需要的人提供廉价和安全的治疗,因为政府已经意识到这样做具有成本效益。凭借一点运气和一些政治骨气,1200万艾滋病毒阳性的育龄妇女中的大多数人也将活到这一天。