终结艾滋病的灵丹妙药?

终结艾滋病的灵丹妙药?

Deandre 26 岁,非裔美国人,同性恋。他担心艾滋病毒,特别是因为他的几个朋友多年来检测呈阳性。“我尽量保证安全,大部分时间都使用安全套,但有时它们只是碍事。”每年,约有 50,000 名美国成年人和青少年被诊断出感染了 HIV。男男性行为者 (MSM) 的发病率最高,而且他们正在攀升,尤其是在像 Deandre ...

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Deandre 26 岁,非裔美国人,同性恋。他担心艾滋病毒,特别是因为他的几个朋友多年来检测呈阳性。“我尽量保证安全,大部分时间都使用安全套,但有时它们只是碍事。”

每年,约有 50,000 名美国成年人和青少年被诊断出感染了 HIV。男男性行为者 (MSM) 的发病率最高,而且他们正在攀升,尤其是在像 Deandre 这样的年轻非裔美国人 MSM 中。避孕套的使用一直是艾滋病毒预防运动的主要焦点,但这一信息并未被听到,尤其是在高危人群中。对青少年和年轻人的研究表明,近 25% 的男性和近 40% 的女性在上个月的性行为中没有使用过安全套。

纽约州终结艾滋病计划不仅旨在诊断更多 HIV 感染者并改善他们获得护理和治疗的机会,还包括使用暴露前预防 (PrEP) 来改善 HIV 预防的目标。为了使这种新的预防方法取得成功,州和城市卫生部门需要大量增加资源,以及立法者、其他卫生部门合作伙伴和面临风险的社区的支持。

什么是 PrEP?

PrEP 是艾滋病毒阴性者可以服用的每日药丸,可大大降低他们被感染的风险。2012 年,FDA 批准 Truvada 用作 PrEP。虽然它在当时成为头条新闻,但使用抗艾滋病毒药物来预防艾滋病毒传播并不是一个新想法。20 多年前,ACTG 076 研究证明,给感染 HIV 的母亲及其新生儿服用 AZT 可显着降低 HIV 传播率,约 67%。艾滋病毒药物也被用于减少工作场所暴露(如针刺)以及性或注射吸毒暴露后的传播。这被称为暴露后预防或 PEP。在这些情况下,药物必须在 72 小时(最好是 36 小时)内给药并服用 28 天。

人体 PrEP 研究始于 iPrEx 试验。从 2007 年开始,它招募了来自六个艾滋病毒高风险国家的 2,500 名艾滋病毒阴性男同性恋和跨性别女性。他们服用了安慰剂药丸或 Truvada(两种经批准的 HIV 药物 TDF 和 FTC 的组合)。研究表明,服用特鲁瓦达的人的 HIV 感染率降低了 44%。但重要的是要知道,并非所有接受 PrEP 的人实际上都服用了药物。根据对血液中药物水平的测试,在被分配到 PrEP 后被感染的人中,只有 9% 的人实际上正在服用它。进一步的分析表明,坚持服药的人对艾滋病毒的保护能力更强——高达 92%。后来的研究,包括 Partners PrEP 和 TDF-2 研究,已经证实了这些结果,包括注射吸毒者。

但两项研究,FEM-PrEP 和 VOICE,未能显示 PrEP 可以减少 HIV 感染。在这两种情况下,接受 PrEP 或安慰剂的人的 HIV 感染率相似。血液测试表明,这些研究中的人对 PrEP 的依从性非常低,这被认为是导致阴性结果的原因。

FDA 和 CDC 称重

这些研究的结果提供了证据,导致 FDA 批准 Truvada 用于预防高危人群中的 HIV。根据最近的 CDC 指南,该群体包括性活跃的成年 MSM、处于 HIV 高风险中的异性恋者和注射吸毒者。

在开始 PrEP 之前,一个人的 HIV 检测必须为阴性,没有近期 HIV 感染的证据,肾功能正常,并且必须进行乙型肝炎检测。一旦开始 PrEP,人们应该每三个月进行一次 HIV、STI 和肾功能。特鲁瓦达通常几乎没有副作用,但可能会出现恶心、呕吐和头痛,并且通常会在 4 周内消退。一些研究还表明,接受 PrEP 的人的骨密度略有降低,但骨折没有增加。特鲁瓦达可能与肾功能的变化有关,因此定期进行肌酐检测。

在开始 PrEP 之前仔细检查是否有新的 HIV 感染非常重要。如果新感染者开始 PrEP,可能会导致他们的 HIV 对 Truvada 产生抗药性。尽管有些人一直担心人们在进行 PrEP 时会进行风险更高的性行为,但情况似乎并非如此。这在 iPrEx 和 CDC 安全性研究中进行了研究。两者都表明 MSM 在接受 PrEP 时没有从事更危险的行为(无安全套肛交和更多的性伴侣)。

Truvada 用于 PrEP 的主要限制是它必须每天服用,并且坚持是所有研究中的一个重要问题。正在研究一种长效可注射整合酶抑制剂作为另一种 PrEP 选择。GSK-1265744 已被证明可降低猴子感染 SIV 的风险。目前正在 ÉCLAIR 研究中对其进行测试,以检查其安全性和可接受性(本试验中未研究有效性,但如果发现安全,将在稍后进行研究)。这种药物的好处是它可能只需要每 3 个月注射一次,对于那些无法每天服用药片的人来说,这是一种更容易的治疗方案。

真实世界的 PrEP

但在实现广泛使用 PrEP 之前,必须克服许多障碍。即使在 iPrEx 结果之后进行了宣传,但在面临风险的社区中,对 PrEP 的了解仍然很低。在丹佛对男同性恋者进行的一项研究表明,只有 20% 的人甚至知道 PrEP。需要开展公共卫生运动,以提供有关 PrEP 风险和益处的有针对性和准确的信息,并消除对那些决定接受它的人的污名化。

不幸的是,缺乏关于 PrEP 的知识也延伸到医疗保健提供者。尽管有 CDC 指南,但许多提供者仍然不了解 PrEP,而且大多数人从未开过它。有些人不愿意向患者询问他们的性取向、性行为和注射吸毒情况——这对于确定风险和资格至关重要。纽约州艾滋病研究所最近发​​布了一份 PrEP 提供者名录,显示在纽约市以外可提供 PrEP 处方的提供者很少。通过 DOH STI 诊所或社区卫生中心为 PrEP 创建其他场所可能会解决纽约市内外的差距。

但这不仅仅是一颗药丸。支持性和综合性服务必须是任何综合预防计划的一部分。临床试验表明,坚持 PrEP 是绝对必要的,最好每天服用。我们需要开发和测试可供临床医生和工作繁忙的工作人员使用的 PrEP 教育和依从性策略。理想的依从性干预应该是简短的(大约五分钟)认知行为干预,或者应该使用新技术,如短信、电话应用程序和其他电子提醒。关于危险行为和物质使用的咨询必须包含在综合预防服务的范围内。

我从一位在一家从事 PrEP 研究的中心工作的朋友那里听说了
PrEP。他告诉我他们的研究,我被这个想法说服了。但是我的大多数朋友都问我为什么要这么做。他们觉得没有必要做准备,因为他们认为他们的双性恋行为非常安全。对我来说,即使我仍然使用安全套,如果我出现失误,获得额外的支持也很重要。我已经服用了大约十个月了,我觉得这是我能为自己做的最好的事情。到目前为止,除了一开始有点反胃外,没有任何副作用。我会向任何可能处于高风险中的人推荐这种药丸。

——约瑟夫,45岁,非裔美国人

终结艾滋病的神奇药丸

实际成本

PrEP 很昂贵。Truvada 每月零售成本约为 1,200 美元(尽管大多数付款人会支付更少的费用),这还不包括每三个月所需的实验室测试和办公室访问的费用。即使有保险,药物和就诊仍需支付共付额。如果一个人的保险计划具有很大的免赔额,这可能会导致高昂的自付费用。Truvada 的制造商吉利德 (Gilead) 为没有保险的人提供患者援助计划,但要符合资格,您必须满足特定的收入标准。尽管该计划涵盖药物、避孕套和 HIV 检测的费用,但不包括 STI 和乙型肝炎检测等费用。浏览保险要求和预授权请求可能会给医生和患者带来额外的负担。

现实世界的障碍

结束艾滋病的计划需要考虑到最容易感染艾滋病毒的社区往往面临着医疗保健的多重障碍,包括缺乏保险、其他与成本相关的障碍、恐惧、耻辱和歧视。这导致错过了艾滋病毒预防服务的机会。例如,跨性别女性的风险极高(约 20% 感染 HIV),但由于医疗环境中的歧视,她们不太可能获得医疗保健——包括彻底拒绝护理、言语和身体骚扰以及提供者不了解跨性别的特定健康问题。

许多试图获得 PEP 或 PrEP 的 MSM 都遇到了巨大的障碍。这凸显了患者和提供者在新药上市时遇到的障碍。有需要的人不会立即使用新开发的治疗方法。引入它们并鼓励采用它们需要经过深思熟虑和协调一致的努力来提高患者和提供者的意识,同时进行教育以确保双方都有信息来做出明智的决定。我们需要大胆的社会营销和教育计划来推动吸收并帮助医疗保健系统吸引患者和提供者。

年轻的男男性接触者,尤其是有色人种的年轻男男性接触者,可能会遭遇恐同症、耻辱感和家人的排斥,这使得他们很难对同性行为持开放态度。大约 10% 的男同性恋者不会向他们的医疗服务提供者透露他们的性取向。这对双性恋男性来说更令人担忧。在纽约市最近的一项研究中,接近 40% 的双性恋男性没有向他们的医疗服务提供者透露他们的性取向,这意味着他们可能不会接受 HIV 检测,也不会获得 PrEP。

还需要扩大女性获得 PrEP 的机会。在美国,女性现在占艾滋病病毒感染者的 25%,而且大多数是从男性那里获得的。尽管如此,异性恋女性可能不会被视为处于危险之中,除非她们已知与感染艾滋病毒的伴侣有关系。

最后,我们需要改善青少年获得 PrEP 的机会。青少年和年轻人是新发 HIV 感染风险最高的群体,但他们在关于 PrEP 的讨论中基本上没有出现。未成年人在未经父母同意的情况下获得 PrEP 的情况尚不清楚,这造成了额外的障碍。州法律需要确保未成年人获得 PrEP 的权利。

我怀上艾滋病毒阳性丈夫的旅程中的最低点是那天我的医生告诉我她不会为我开特鲁瓦达,因为她这样做是“不道德的”。如果我继续从事这种“危险”的行为,她也不会让我成为病人。我因我的性选择、我的母性呼唤、我自己对自己身体的决定而受到评判。如果我告诉那位医生我只是想保持消极,事情会有多么不同。她可能会开处方,因为她不这样做是“不道德的”。我不是人类大小的子宫。我是一个人类大小的人类。

——Poppy,39岁,白人,异性恋

结论

州长库莫有一个雄心勃勃的计划来结束艾滋病。PrEP 是 HIV 预防服务的一个极其重要的补充,但需要对其使用的障碍有一个现实的了解。提高获得 PrEP 的机会意味着医疗保健机构和提供者必须为所有患者创造一个温馨的环境,尤其是那些可能因性别认同或性取向而感到不受欢迎的患者。改善访问还意味着提供者必须主动与患者一起解决性和性健康问题,使他们能够就风险和预防做出明智的决定。

大规模推出 PrEP 只能通过大规模扩大资源来实现,包括针对消费者的教育活动、新的护理接入点、提供者培训、针对未投保和未投保者的药物援助计划、全方位的援助服务依从性、降低风险的努力以及解决心理健康和药物使用问题的计划。

Anita Radix 是 Callen-Lorde 社区健康中心的研究和教育主任。Sarit Golub 是纽约市立大学的心理学教授,负责领导 Hunter HIV/AIDS 研究团队。